DOSEN MATA KULIAH
ISRAMIHARTI, S.Kep.,M.Pd.
DISUSUN OLEH
MUHAMMAD WAHYU PUTRA
NIM. 12201075
TINGKAT III NON REGULER
POLITEKTIK KESEHATAN TANJUNG KARANG JURUSAN
KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN KOTA BUMI
TAHUN AJARAN 2014-2015
SOAL 1
A.
ANALISA DATA
No
|
DATA FOKUS
|
|
Data subjektif
|
Data Objektif
|
|
|
|
1. Klien
mengeluh nyeri pada dada bagian kiri
|
1.
Kondisi nafas cepat dan dalam
2.
Memegang dada sebelah kiri
3.
Bunyi jantung signifikan
(S3&S4)
4.
Ronkhi kering bilateral
diseparuh bawah lapang paru klien
5.
Saturasi O2 ; 85%
6.
Kulit klien dingin dan kering
7.
Edema pada ekstremitas bawah +2
8.
Hasil Laboratorium :
-
Na : 136 mEq/L
-
Kreatinin : 1,2 mg/dl
-
BUN 15 mg/dl
9.
Klien tampak terpasang kateter
foley
10. Urine
berwarna kuning gelap : 40 ml.
|
B.
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1.
Perubahan curah
jantung : penurunan yang berhubungan dengan kelebihan volume cairan, elektrolit
dan gangguan system angiotensin
2.
Kelebihan volume
cairan berhubungan dengan penurunan fungsi ginjal
3.
Gangguan Perfisi
jaringan berhubungan dengan penurunan fungsi ginjal, kelebihan volume cairan gangguan
transport O2, gangguan aliran arteri dan vena
4.
Kerusakan
integritas kulit berhubungan dengan status nutrisi yang buruk,imobilitas dan
edema
5.
Nyeri
berhubungan dengan penurunan fungsi jantung: oksigen berkurang
6.
Ansietas/kecemasan
berhubungan dengan penyakit serius
7.
Resiko tinggi
gangguan nutrisi:kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual,muntah,
batasan diet dan membrane mukosa mulut.
C.
PERENCANAAN
KEPERAWATAN
No
|
Dx. Keprawatan
|
Tujuan dan criteria hasil
|
RENCANA KEPERAWATAN
|
INTERVENSI
|
|||
1
|
1. Perubahan
curah jantung : penurunan yang berhubungan dengan kelebihan volume cairan,
elektrolit dan gangguan system angiotensin
|
NOC
:
● Cardiac Pump effectiveness
● Circulation Status
● Vital Sign Status
● Tissue perfusion: perifer
Setelah
dilakukan asuhan selama1 x 24 jam penurunan kardiak output klien teratasi
dengan kriteria hasil:
❖
Tanda
Vital dalam rentang normal (Tekanan darah, Nadi, respirasi)
❖
Dapat
mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan
❖
Tidak
ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites
❖
Tidak
ada penurunan kesadaran
❖
AGD
dalam batas normal
❖
Tidak
ada distensi vena leher
Warna kulit normal
|
NIC
:
❖
Evaluasi
adanya nyeri dada
❖
Catat
adanya disritmia jantung
❖
Catat
adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput
❖
Monitor
status pernafasan yang menandakan gagal jantung
❖
Monitor
balance cairan
❖
Monitor
respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia
❖
Atur
periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan
❖
Monitor
toleransi aktivitas pasien
❖
Monitor
adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu
❖
Anjurkan
untuk menurunkan stress
▪
Monitor
TD, nadi, suhu, dan RR
▪
Monitor
VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
▪
Auskultasi
TD pada kedua lengan dan bandingkan
▪
Monitor
TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
▪
Monitor
jumlah, bunyi dan irama jantung
▪
Monitor
frekuensi dan irama pernapasan
▪
Monitor
pola pernapasan abnormal
▪
Monitor
suhu, warna, dan kelembaban kulit
▪
Monitor
sianosis perifer
▪
Monitor
adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan
sistolik)
▪
Identifikasi
penyebab dari perubahan vital sign
▪
Jelaskan
pada pasien tujuan dari pemberian oksigen
▪
Sediakan
informasi untuk mengurangi stress
▪
Kelola
pemberian obat anti aritmia, inotropik, nitrogliserin dan vasodilator untuk
mempertahankan kontraktilitas jantung
▪
Kelola
pemberian antikoagulan untuk mencegah trombus perifer
▪
Minimalkan
stress lingkungan
|
2
|
1. Kelebihan
volume cairan berhubungan dengan penurunan fungsi ginjal
|
NOC
:
❖
Electrolit
and acid base balance
❖
Fluid
balance
❖
Hydration
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2 x 24 jam
Kelebihan volume cairan teratasi dengan kriteria:
❖
Terbebas
dari edema, efusi, anaskara
❖
Bunyi
nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu
❖
Terbebas
dari distensi vena jugularis,
❖
Memelihara
tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign DBN
Terbebas dari kelelahan, kecemasan
atau bingung
|
NIC
:
●
Pertahankan
catatan intake dan output yang akurat
●
Pasang
urin kateter jika diperlukan
●
Monitor
hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas
urin )
●
Monitor
vital sign
●
Monitor
indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena
leher, asites)
●
Kaji
lokasi dan luas edema
●
Monitor
masukan makanan / cairan
●
Monitor
status nutrisi
●
Berikan
diuretik sesuai interuksi
●
Kolaborasi
pemberian obat:
....................................
● Monitor berat badan
● Monitor elektrolit
● Monitor tanda dan gejala dari odema
|
3
|
1. Gangguan
Perfisi jaringan berhubungan dengan penurunan fungsi ginjal, kelebihan volume
cairan
gangguan transport O2, gangguan
aliran arteri dan vena
|
NOC
:
❖
Circulation
status
❖
Electrolite
and Acid Base Balance
❖
Fluid
Balance
❖
Hidration
❖
Tissue
Prefusion : renal
❖
Urinari
elimination
Setelah dilakukan asuhan selama 2x 24
jam ketidakefektifan perfusi jaringan renal teratasi dengan kriteria hasil:
❖
Tekanan
systole dan diastole dalam batas normal
❖
Tidak
ada gangguan mental, orientasi kognitif dan kekuatan otot
❖
Na,
K, Cl, Ca, Mg, BUN, Creat dan Biknat dalam batas normal
❖
Tidak
ada distensi vena leher
❖
Tidak
ada bunyi paru tambahan
❖
Intake
output seimbang
❖
Tidak
ada oedem perifer dan asites
❖
Tdak
ada rasa haus yang abnormal
❖
Membran
mukosa lembab
❖
Hematokrit
dbn
❖
Warna
dan bau urin dalam batas normal
|
NIC
:
❖
Observasi
status hidrasi (kelembaban membran
mukosa, TD ortostatik, dan keadekuatan dinding nadi)
❖
Monitor
HMT, Ureum, albumin, total protein, serum osmolalitas dan urin
❖
Observasi
tanda-tanda cairan berlebih/ retensi (CVP menigkat, oedem, distensi vena
leher dan asites)
❖
Pertahankan
intake dan output secara akurat
❖
Monitor
TTV
Pasien Hemodialisis:
❖
Observasi
terhadap dehidrasi, kram otot dan aktivitas kejang
❖
Observasi
reaksi tranfusi
❖
Monitor
TD
❖
Monitor
BUN, Creat, HMT dan elektrolit
❖
Timbang
BB sebelum dan sesudah prosedur
❖
Kaji
status mental
❖
Monitor
CT
Pasien Peritoneal Dialisis:
❖
Kaji
temperatur, TD, denyut perifer, RR dan BB
❖
Kaji
BUN, Creat pH, HMT, elektrolit selama prosedur
❖
Monitor
adanya respiratory distress
❖
Monitor
banyaknya dan penampakan cairan
Monitor tanda-tanda infeksi
|
|
|
|
|
|
SOAL 2
A.
ANALISA DATA
No
|
DATA FOKUS
|
|
Data subjektif
|
Data Objektif
|
|
|
|
1. -
|
1. Kondisi
merancau
2. Terpasang
kateter foley
3. Produksi
urine 40 ml dengan warna urine kuning gelap
4. Terpasang
iv RL 1 cc/menit
5. Klien
mual dan muntah
6. Klien
mendapat terapi O2 3
L/menit
7. Hasil
analisa gas darah :
-
pH 7,30
-
HCO3 mEq/L
-
Saturasi O2 92%
8. Pemeriksaan
tanda tanda vital :
-
Nadi : 97 x/menit
-
TD : 100/52 mmHg
-
Frekuensi napas 27 x/menit
|
B.
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1.
Gangguan pola
napas berhubungan dengan peningkatan pacu dan pernapasan, penurunan pH
2.
Gangguan perfusi
jaringan berhubungan dengan penurunan pH pada cairan serebrospinal
3.
Nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual, muntah
4.
Deficit volume
cairan berhubungan dengan penurunan cairan dan elektrolit serta penuruna pH
dalam darah
5.
Intoleransi
aktivitas berhubungan dengan keadaan/kondisi klien yang lemah
6. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan
prosedut infasif yang diberikan , depresi system imun.
C.
RENCANA
KEPERAWATAN
No
|
Dx. Keprawatan
|
Tujuan dan criteria hasil
|
RENCANA KEPERAWATAN
|
||
INTERVENSI
|
|||||
1
|
1. Gangguan
pola napas berhubungan dengan peningkatan pacu dan pernapasan, penurunan pH
|
Noc
❖
Respiratory
status : Ventilation
❖ Respiratory status : Airway patency
❖ Vital sign Status
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 x 24jam .pasien menunjukkan keefektifan pola nafas,
dibuktikan dengan kriteria hasil:
❖ Mendemonstrasikan batuk efektif dan
suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernafas dg mudah, tidakada pursed lips)
❖ Menunjukkan jalan nafas yang paten
(klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas abnormal)
Tanda Tanda vital dalam rentang
normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)
|
NIC:
●
Posisikan
pasien untuk memaksimalkan ventilasi
●
Pasang
mayo bila perlu
●
Lakukan
fisioterapi dada jika perlu
●
Keluarkan
sekret dengan batuk atau suction
●
Auskultasi
suara nafas, catat adanya suara tambahan
●
Berikan
bronkodilator :
-…………………..
…………………….
●
Berikan
pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
●
Atur
intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
●
Monitor
respirasi dan status O2
❖
Bersihkan
mulut, hidung dan secret trakea
❖
Pertahankan
jalan nafas yang paten
❖
Observasi
adanya tanda tanda hipoventilasi
❖
Monitor
adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
❖
Monitor vital sign
❖
Informasikan
pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.
❖
Ajarkan
bagaimana batuk efektif
❖
Monitor
pola nafas
|
||
2
|
1. Gangguan
perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan pH pada cairan serebrospinal
|
NOC
:
❖
Circulation
status
❖
Electrolite
and Acid Base Balance
❖
Fluid
Balance
❖
Hidration
❖
Tissue
Prefusion : renal
❖
Urinari
elimination
Setelah dilakukan asuhan selama 2x 24
jam ketidakefektifan perfusi jaringan renal teratasi dengan kriteria hasil:
❖
Tekanan
systole dan diastole dalam batas normal
❖
Tidak
ada gangguan mental, orientasi kognitif dan kekuatan otot
❖
Na,
K, Cl, Ca, Mg, BUN, Creat dan Biknat dalam batas normal
❖
Tidak
ada distensi vena leher
❖
Tidak
ada bunyi paru tambahan
❖
Intake
output seimbang
❖
Tidak
ada oedem perifer dan asites
❖
Tdak
ada rasa haus yang abnormal
❖
Membran
mukosa lembab
❖
Hematokrit
dbn
❖
Warna
dan bau urin dalam batas normal
|
NIC
:
❖
Observasi
status hidrasi (kelembaban membran
mukosa, TD ortostatik, dan keadekuatan dinding nadi)
❖
Monitor
HMT, Ureum, albumin, total protein, serum osmolalitas dan urin
❖
Observasi
tanda-tanda cairan berlebih/ retensi (CVP menigkat, oedem, distensi vena
leher dan asites)
❖
Pertahankan
intake dan output secara akurat
❖
Monitor
TTV
Pasien Hemodialisis:
❖
Observasi
terhadap dehidrasi, kram otot dan aktivitas kejang
❖
Observasi
reaksi tranfusi
❖
Monitor
TD
❖
Monitor
BUN, Creat, HMT dan elektrolit
❖
Timbang
BB sebelum dan sesudah prosedur
❖
Kaji
status mental
❖
Monitor
CT
Pasien Peritoneal Dialisis:
❖
Kaji
temperatur, TD, denyut perifer, RR dan BB
❖
Kaji
BUN, Creat pH, HMT, elektrolit selama prosedur
❖
Monitor
adanya respiratory distress
❖
Monitor
banyaknya dan penampakan cairan
Monitor tanda-tanda infeksi
|
|
|
3
|
1. Nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual, muntah
|
NOC:
a. Nutritional status: Adequacy of
nutrient
b. Nutritional Status : food and Fluid
Intake
c. Weight Control
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24 jam nutrisi kurang teratasi dengan indikator:
❖
Albumin
serum
❖
Pre
albumin serum
❖
Hematokrit
❖
Hemoglobin
❖
Total
iron binding capacity
Jumlah limfosit
-
Tidak
mual muntah
-
Pemeriksaan
analisa gas darah (pH, HCO3) dalam rentang batas normal
-
Tanda
tanda vital dalam batas normal
-
Intake
output terkendali/ adekuat
|
Nic
▪
Kaji
adanya alergi makanan
▪
Kolaborasi
dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan
pasien
▪
Yakinkan
diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
▪
Ajarkan
pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
▪
Monitor
adanya penurunan BB dan gula darah
▪
Monitor
lingkungan selama makan
▪
Jadwalkan
pengobatan dan tindakan tidak selama
jam makan
▪
Monitor
turgor kulit
▪
Monitor
kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht
▪
Monitor
mual dan muntah
▪
Monitor
pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
▪
Monitor
intake nuntrisi
▪
Informasikan
pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi
▪
Kolaborasi
dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga
intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan.
▪
Atur
posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan
▪
Kelola
pemberan anti emetik:.....
▪
Anjurkan
banyak minum
▪
Pertahankan
terapi IV line
Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan cavitas oval
|
||
SOAL 3
A.
ANALISA DATA
No
|
DATA FOKUS
|
|
Data subjektif
|
Data Objektif
|
|
|
|
1. Klien
mengeluh nyeri dan pusing
|
1. Nafas
klien cepat dan dangkal
2. Klien
memiliki riwayat sebagai sopir bus dan sering mengkonsumsi alcohol
3. Klien
terpasang NGT dan mengeluarkan cairan berwarna hitam sebanyak500 cc
4. Klien
terpasang kateter foley
5. Urine
klien berwarna teh pekat sebanyak 100 ml sejak 6 jam lalu
6. Nilai
saturasi O2 85%
7. Klien
melena
8. Seluruh
kulit klien ikterik
9. Hasil
pemeriksaan tanda tanda vital :
-
TD : 92/45 mmHg
-
N : 112 x/menit
-
 S : 38,2
C
10. Nadi teraba halus
11. Tugor
kulit jelek
12. Hasil
pemeriksaan laboratorium :
-
Hb 6 gr %
-
Trombosit : 120000 mm3
-
Hematokrit : 24 %
-
Leukosit : 12000 mm3
-
GDS : 135 mg/dl
-
Kalium darah : 3
|
B.
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1.
Defisit volume
cairan kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kehilangan cairan,
kegagalan mekanisme regulasi
2.
Nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual,muntah
3.
Gangguan perfusi
jaringan berhubungan trauma/kompensasi pembulu darah,penurunan volume
sirkulasi,efek vasokontriksi.
4.
Intoleransi
aktifitas berhubungan dengan keadaan umum klien lemah
5.
Deficit
perawatan diri berhubungan dengan ketidak adekuat klien merawat diri
6.
Gangguan rasa
amandan nyaman berhubungan dengan nyeri hebat
7.
Resiko tinggi
trauma berhubungan dengan infeksi sekunder
8.
Resiko tinggi
terhadap infeksi berhubungan dengan prosedut infasif yang diberikan , depresi
system imun.
9. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang
pengetahuan terhadap factor penyebab dan proses penyakit
C.
RENCANA
KEPERAWATAN
No
|
Dx. Keprawatan
|
Tujuan dan criteria hasil
|
RENCANA KEPERAWATAN
|
|
INTERVENSI
|
||||
1
|
1. Defisit
volume cairan kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kehilangan
cairan, kegagalan mekanisme regulasi
|
NOC:
❖
Fluid
balance
❖
Hydration
❖
Nutritional
Status : Food and Fluid Intake
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam defisit volume cairan
teratasi dengan kriteria hasil:
❖
Mempertahankan
urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal,
❖
Tekanan
darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
❖
Tidak
ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa
lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan
❖
Orientasi
terhadap waktu dan tempat baik
❖
Jumlah
dan irama pernapasan dalam batas normal
❖
Elektrolit,
Hb, Hmt dalam batas normal
❖
pH
urin dalam batas normal
❖
Intake
oral dan intravena adekuat
|
NIC :
o Pertahankan catatan intake dan output
yang akurat
o Monitor status hidrasi ( kelembaban
membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
o Monitor hasil lab yang sesuai dengan
retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin, albumin, total protein )
o Monitor vital sign setiap 15menit – 1
jam
o Kolaborasi pemberian cairan IV
o Monitor status nutrisi
o Berikan cairan oral
o Berikan penggantian nasogatrik sesuai
output (50 – 100cc/jam)
o Dorong keluarga untuk membantu pasien
makan
o Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul meburuk
o Atur kemungkinan tranfusi
o Persiapan untuk tranfusi
o Pasang kateter jika perlu
o Monitor intake dan urin output setiap
8 jam
|
|
2
|
1. Nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual,muntah
|
NOC:
d. Nutritional status: Adequacy of
nutrient
e. Nutritional Status : food and Fluid Intake
f. Weight Control
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama3 x 24 jam nutrisi kurang teratasi dengan indikator:
❖
Albumin
serum
❖
Pre
albumin serum
❖
Hematokrit
❖
Hemoglobin
❖
Total
iron binding capacity
Jumlah limfosit
-
Tidak
mual muntah
-
Pemeriksaan
analisa gas darah (pH, HCO3) dalam rentang batas normal
-
Tanda
tanda vital dalam batas normal
-
Intake
output terkendali/ adekuat
|
Nic
o
Kaji
adanya alergi makanan
o
Kolaborasi
dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan
pasien
o
Yakinkan
diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
o
Ajarkan
pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
o
Monitor
adanya penurunan BB dan gula darah
o
Monitor
lingkungan selama makan
o
Jadwalkan
pengobatan dan tindakan tidak selama
jam makan
o
Monitor
turgor kulit
o
Monitor
kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht
o
Monitor
mual dan muntah
o
Monitor
pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
o
Monitor
intake nuntrisi
o
Informasikan
pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi
o
Kolaborasi
dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga
intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan.
o
Atur
posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan
o
Kelola
pemberan anti emetik:.....
o
Anjurkan
banyak minum
o
Pertahankan
terapi IV line
o Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan cavitas oval
|
|
3
|
1. Gangguan
perfusi jaringan berhubungan trauma/kompensasi pembulu darah,penurunan volume
sirkulasi,efek vasokontriksi.
|
NOC
:
❖
Circulation
status
❖
Electrolite
and Acid Base Balance
❖
Fluid
Balance
❖
Hidration
❖
Tissue
Prefusion : renal
❖
Urinari
elimination
Setelah dilakukan asuhan selama 2x 24
jam ketidakefektifan perfusi jaringan renal teratasi dengan kriteria hasil:
❖
Tekanan
systole dan diastole dalam batas normal
❖
Tidak
ada gangguan mental, orientasi kognitif dan kekuatan otot
❖
Na,
K, Cl, Ca, Mg, BUN, Creat dan Biknat dalam batas normal
❖
Tidak
ada distensi vena leher
❖
Tidak
ada bunyi paru tambahan
❖
Intake
output seimbang
❖
Tidak
ada oedem perifer dan asites
❖
Tdak
ada rasa haus yang abnormal
❖
Membran
mukosa lembab
❖
Hematokrit
dbn
❖
Warna
dan bau urin dalam batas normal
|
NIC
:
❖
Observasi
status hidrasi (kelembaban membran
mukosa, TD ortostatik, dan keadekuatan dinding nadi)
❖
Monitor
HMT, Ureum, albumin, total protein, serum osmolalitas dan urin
❖
Observasi
tanda-tanda cairan berlebih/ retensi (CVP menigkat, oedem, distensi vena
leher dan asites)
❖
Pertahankan
intake dan output secara akurat
❖
Monitor
TTV
Pasien Hemodialisis:
❖
Observasi
terhadap dehidrasi, kram otot dan aktivitas kejang
❖
Observasi
reaksi tranfusi
❖
Monitor
TD
❖
Monitor
BUN, Creat, HMT dan elektrolit
❖
Timbang
BB sebelum dan sesudah prosedur
❖
Kaji
status mental
❖
Monitor
CT
Pasien Peritoneal Dialisis:
❖
Kaji
temperatur, TD, denyut perifer, RR dan BB
❖
Kaji
BUN, Creat pH, HMT, elektrolit selama prosedur
❖
Monitor
adanya respiratory distress
❖
Monitor
banyaknya dan penampakan cairan
Monitor tanda-tanda infeksi
|
|
|
|
|
|
|
|
SOAL 4
A. ANALISA DATA
No
|
DATA FOKUS
|
|
Data subjektif
|
Data Objektif
|
|
|
|
1.
-
|
1. Kondisi
klien samnolen
2. Terpasang
kateter foley
3. Warna
urine coklat dengan produksi urine 50 ml
4. Terpasang
cairan iv RL 1 cc/menit
5. Seluruh
permukaan kulit klien ikterik
6. Klien
mendapat terapi O2 sungkup 3 L/menit
7. Hasil
pemeriksaan Gas darah
-
PH 7,20
-
HCO3 16 mEq/L
8. Saturasi O2 92 %
9. Hasil
pemeriksaan tanda tanda vital
-
Nadi : 100 x/menit
-
TD : 90/52 mmHg
-
Frekuensi nafas 27 x/menit
10. Kadar
BUN meningkat
11. Klien
asites
12. Teraba
masa keras pada abdomen kuadran I
13. Saat
ditekan wajah klien meringis
14. Nadi
klien meningkat
15. Tangan
klien mengibaskan tangan perawat saat diberi respon tekanan
|
B.
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1.
Gangguan pola
napas berhubungan dengan penurunan pH,penekana pacu dan pernapasan
2.
Ganngguan
perfusi jaringan berhunbungan dengan penurunan ph, penekanan pacu dan
pernapasan
3.
Nyeri akut
berhubungan dengan factor cidera,penurunan suplai O2
4. Penurunan kesadaran berhubungan dengan kondisi klien
samnolen
C.
RENCANA
KEPERAWATAN
No
|
Dx. Keprawatan
|
Tujuan dan criteria hasil
|
RENCANA KEPERAWATAN
|
|
INTERVENSI
|
||||
1
|
1. Gangguan
pola napas berhubungan dengan penurunan pH,penekana pacu dan pernapasan
|
Noc
❖
Respiratory
status : Ventilation
❖ Respiratory status : Airway patency
❖ Vital sign Status
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 x 24jam .pasien menunjukkan keefektifan pola nafas, dibuktikan
dengan kriteria hasil:
❖ Mendemonstrasikan batuk efektif dan
suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernafas dg mudah, tidakada pursed lips)
❖ Menunjukkan jalan nafas yang paten
(klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas abnormal)
Tanda Tanda vital dalam rentang
normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)
|
NIC:
●
Posisikan
pasien untuk memaksimalkan ventilasi
●
Pasang
mayo bila perlu
●
Lakukan
fisioterapi dada jika perlu
●
Keluarkan
sekret dengan batuk atau suction
●
Auskultasi
suara nafas, catat adanya suara tambahan
●
Berikan
bronkodilator :
-…………………..
…………………….
●
Berikan
pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
●
Atur
intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
●
Monitor
respirasi dan status O2
❖
Bersihkan
mulut, hidung dan secret trakea
❖
Pertahankan
jalan nafas yang paten
❖
Observasi
adanya tanda tanda hipoventilasi
❖
Monitor
adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
❖
Monitor vital sign
❖
Informasikan
pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola
nafas.
❖
Ajarkan
bagaimana batuk efektif
❖
Monitor
pola nafas
|
|
2
|
1. Ganngguan
perfusi jaringan berhunbungan dengan penurunan ph, penekanan pacu dan
pernapasan
|
NOC
:
❖
Circulation
status
❖
Electrolite
and Acid Base Balance
❖
Fluid
Balance
❖
Hidration
❖
Tissue
Prefusion : renal
❖
Urinari
elimination
Setelah dilakukan asuhan selama 2x 24
jam ketidakefektifan perfusi jaringan renal teratasi dengan kriteria hasil:
❖
Tekanan
systole dan diastole dalam batas normal
❖
Tidak
ada gangguan mental, orientasi kognitif dan kekuatan otot
❖
Na,
K, Cl, Ca, Mg, BUN, Creat dan Biknat dalam batas normal
❖
Tidak
ada distensi vena leher
❖
Tidak
ada bunyi paru tambahan
❖
Intake
output seimbang
❖
Tidak
ada oedem perifer dan asites
❖
Tdak
ada rasa haus yang abnormal
❖
Membran
mukosa lembab
❖
Hematokrit
dbn
❖
Warna
dan bau urin dalam batas normal
|
NIC
:
❖
Observasi
status hidrasi (kelembaban membran
mukosa, TD ortostatik, dan keadekuatan dinding nadi)
❖
Monitor
HMT, Ureum, albumin, total protein, serum osmolalitas dan urin
❖
Observasi
tanda-tanda cairan berlebih/ retensi (CVP menigkat, oedem, distensi vena
leher dan asites)
❖
Pertahankan
intake dan output secara akurat
❖
Monitor
TTV
Pasien Hemodialisis:
❖
Observasi
terhadap dehidrasi, kram otot dan aktivitas kejang
❖
Observasi
reaksi tranfusi
❖
Monitor
TD
❖
Monitor
BUN, Creat, HMT dan elektrolit
❖
Timbang
BB sebelum dan sesudah prosedur
❖
Kaji
status mental
❖
Monitor
CT
Pasien Peritoneal Dialisis:
❖
Kaji
temperatur, TD, denyut perifer, RR dan BB
❖
Kaji
BUN, Creat pH, HMT, elektrolit selama prosedur
❖
Monitor
adanya respiratory distress
❖
Monitor
banyaknya dan penampakan cairan
Monitor tanda-tanda infeksi
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar