PENGUKURAN TANDA2 VITAL (VITAL SIGN

Mengukur Suhu Oral

Pengertian

Mengukur suhu tubuh dengan menggunakan thermometer yang di tempatkan di mulut.

Tujuan

Mengetahui suhu tubuh klien untuk menentukan tindakan keperawatan dan membantu menentukan diagnosis.

Persiapan alat

Baki berisi :

·        Termometer  air raksa/termometer  elektrik siap pakai

·        Bengkok

·        Larutan sabun, desinfektan, air bersih dalam tempatnya

·        Kertas tisu dalam tempatnya

·        Buku catatan dan alat tulis

Prosedur pelaksanaan

1.      Bawa alat ke dekat klien.

2.      Beri tahu klien tentang prosedur dan tujuanya.

Menghilangkan ansietas klien

3.      Mencuci tangan dan pakai sarung tangan.

Mengurangi penyebaran mikroorganisme

4.      Suruh klien membuka mulut.

5.      Tempatkan thermometer  di bawah lidah klien dalam kantung sublingual lateral ke tengah rahang bawah.

Panas dari pembuluh darah superficial di bawah lidah menghasilkan pancaran suhu.

6.      Meminta klien untuk menahan thermometer dengan bibir berkatup dan hindari penggigitan. Jika klien tidak mampu menahan thermometer didalam mulut, pegangi thermometer.

Mempertahankan posisi thermometer yang tepat. Pecahnya thermometer dapat menciderai mukosa mulut dan dapat menyebabkan keracunan merkuri.

7.      Biarkan thermometer di tempat tersebut.

·        Termometer air raksa: 2-3 menit.

·        Thermometer digital: sampai sinyal terdengar dan petunjuk digit dapat terbaca.

8.      Keluarkan thermometer dengan hati-hati.

Tindakan yang hati-hati mencegah ketidaknyamanan klien.

9.      Bersihakn thermometer dengan menggunakan tisu dengan gerakan memutar dari arah atas kea rah reservoir kemudian buang tisunya.

Mencegah kontak mikroorganisme dengan tangan pemeriksa. Bagian ujung thermometer adalah area paling sedikit terkontaminasi, area reservoir adalah bagian yang paling banyak terkontaminasi.

10.  Baca tingkat air raksa atau digitnya.

11.  Bersihakan thermometer air raksa (lihat kotak cara membersihkan thermometer air raksa)

12.  Turunkan tingkat air raksa /kembalikan thermometer digital ke skala awal.

13.  Kembalikan thermometer pada tempatanya

14.  Cuci tangan

15.  Dokumentasikan dalam catatan keperawatan.

Perhatian Untuk pengukuran suhu oral ini, tunggu 20-30 menit setelah klien menelan makanan/cairan panas/dingin, setelah setelah merokok atau sehabis kegiatan yang melelahkan. Untuk mencegah bahaya yang mungkin terjadi, pengukuran di mulut ini tidak boleh dilakukan pada klien bayi/anak, klien tidak sadar/gelisah. Sewaktu menurunkan air raksa, hendaknya thermometer dalam keadaan kering dan hindarkan menyentuh sesuatu agar tidak pecah. Pembacaan skala thermometer harus sejajar dengan mata, putar thermometer hingga kolam air raksa jelas terlihat, hal inii untuk menghindari hasil pembacaan yang salah

B.     Mengukur Suhu Rektal

Pengertian

Mengukur suhu tubuh dengan menggunakan thermometer yang di tempatkan di rectum.

Tujuan

Mengetahui suhu tubuh klien untuk menentukan tindakan keperawatan dan membantu menentukan diagnosis.

Persiapan alat

Baki berisi :

·        Termometer  air raksa/termometer  elektrik siap pakai

·        Bengkok

·        Larutan sabun, desinfektan, air bersih dalam tempatnya

·        Kertas tisu dalam tempatnya

·        Buku catatan dan alat tulis

Prosedur pelaksanaan

1.      Bawa alat ke dekat klien

2.      Beritahu klien tangtang prosedur dan tujuanya

Menghilangkan ansietas klien

3.      Cuci tangan dan pakai sarung tangan

Mengurangi penyebaran mikroorgaisme

4.      Pasang tirai atau penutup (gorden/pintu) ruangan

Menjaga privasi klien dan meminimalkan rasa malu

5.      Buka palaian yang menutupi bokong klien

6.      Atur posisi klien

·        Dewasa :  Sims atau miring dan kaki sebelah atas di tekuk kea rah perut

·                                                                                      Bayi/anak: tengkurap atau telentang

Emberikan pemajanan optimal di area anal untuk menempatkan thermometer dengan tepat

7.                                                                                                            Melu,asi ujung thermometer dengan vaselin sekitar 2,5-3,5 cm untuk orang dewasa dan 1,2-2,5 cm untuk bayi/anak-anak.

Pelumas akan meminimalkan trauma terhadap mukosa rectal selama pemasukan thermometer

8.                                                                                                            Membuka anus dengan menaikan bokong atas dengan tangan kiri (untuk orang dewasa). Jika bayi tengkurap di tempat tidur, regangkan kedua bokong dengan jari-jari

Peregangan bokong total akan memajankan anus.

9.                                                                                                            Meminta klien menarik nafas dalam dan memasukan thermometer kedalam anus sekitar 3,5cm paad orang dewasa dan 1,2-2,5 cm pada bayi

Nafas dalam membantu untuk merelaksasikan sfingter anal. Pemasukan secara perlahan mencegah trauma pada mukosa atau patahnya thermometer. Pemasukan yang tepat menjamin pemajanan yang adekuat terhadap pembuluh darah pada dinding rktal.

10.                                                                                                        Pegang thermometer pada tempatnya selama 2-3 menit (orang dewasa) dan 5 menit (untuk anak-anak)

Dengan memasang thermometer, cedera pada klien dapat di hindari

Pemasangan yang optimal adalah 2-3 menit

11.                                                                                                        Keluarkan thermometer dengan hati-hati

Tindakan yang hati-hati mencegah ketidaknyamanan pada klien

12.  Bersihakn thermometer dengan menggunakan tisu dengan gerakan memutar dari arah atas kea rah reservoir kemudian buang tisunya.

Mencegah kontak mikroorganisme dengan tangan pemeriksa. Bagian ujung thermometer adalah area paling sedikit terkontaminasi, area reservoir adalah bagian yang paling banyak terkontaminasi.

13.  Baca tingkat air raksa atau digitnya.

14.                                                                                                         Lap area anal untuk membersihkan pelumas atau feses dan rapikan klien

Memberikan kenyamanan pada klien

15.  Bersihakan thermometer air raksa (lihat kotak cara membersihkan thermometer air raksa)

16.  Turunkan tingkat air raksa /kembalikan thermometer digital ke skala awal.

17.  Kembalikan thermometer pada tempatanya

18.  Cuci tangan

19.  Dokumentasikan dalam catatan keperawatan.

C.                                                                                                                                   Mengukur Suhu Ketiak/Aksila

Pengertian

Mengukur suhu badan dengan menggunakan thermometer yang di tempatkan pada ketiak/aksila

Tujuan

Mengetahui suhu tubuh klien untuk menentukan tindakan keperawatan dan membantu menentukan diagnosis.

Persiapan alat

Baki berisi :

·        Termometer  air raksa/termometer  elektrik siap pakai

·        Bengkok

·        Larutan sabun, desinfektan, air bersih dalam tempatnya

·        Kertas tisu dalam tempatnya

·        Buku catatan dan alat tulis

Prosedur pelaksanaan

1.      Bawa alat ke dekat klien

2.      Beritahu klien tangtang prosedur dan tujuanya

Menghilangkan ansietas klien

3.      Cuci tangan dan pakai sarung tangan

Mengurangi penyebaran mikroorgaisme

4.      Pasang tirai atau penutup (gorden/pintu) ruangan

Menjaga privasi klien dan meminimalkan rasa malu

5.      Bantu klien untuk duduk atau posisi berbaring terlentang. Buka baju pada lengan klien.

Memberikan pemanjanan pada darii ketiak

6.      Masukan thermometer ketengah ketiak, turunkan lengan, dan silangkan lengan bawah klien

Mempertahankan posisi yang tepat dari thermometer di atas pembuluh darah aksila

7.      Pertahankan themometer

·        Air rasa selama 5-10 menit

·        Digital: sampai sinyal terdengar atau petunjuk digit terbaca

8.      Bersihakn thermometer dengan menggunakan tisu dengan gerakan memutar dari arah atas kea rah reservoir kemudian buang tisunya.

Mencegah kontak mikroorganisme dengan tangan pemeriksa. Bagian ujung thermometer adalah area paling sedikit terkontaminasi, area reservoir adalah bagian yang paling banyak terkontaminasi.

9.      Baca tingkat air raksa atau digitnya.

10.  Bantu klien merapikan bajunya

11.  Bersihkan thermometer air raksa

Cara membersihkan thermometer air raksa Tujuan Mencegah penyebaran mikroorganisme persiapan alat ·         larutan sabun dalam tempatnya ·         larutan desinfektan 5% pada tempatnya ·         air bersih pada tempatnya ·         tisu dalam tempatnya ·         thermometer habis pakai ·         bengkok  prosedur pelaksanaan 1.       pegang thermometer dengan tangan kiri ambil tisu kemudian basahi dengan air sabun 2.       bersihkan thermometer dengan tisu tersebut dengan gerakan memutar dari atas kea rah reserior 3.       buang tisu yang telah di pakai ke dalambengkok 4.       masukan thermometer dalam larutan desinfektan 5% selama 3 menit 5.       bersihkan thermometer dengan tisu dari atas ke arah reservoir. Buang tisu yang kotor 6.       masukan thermometer kedalam air bersih 7.       keringkan thermometer dengan tisu dengan cara memutar dari atas ke arah reservoir. Buang tisu yang kotor 8.       turunkan air raksa dan simpan thermometer pada tempatnya 9.       Turunkan air raksa/kembalikan thermometer  digital ke skala awal 10.   Kembalikan thermometer pada tempatnya 11.   Cuci tangan Mengurangi penyebaran mikroorganisme 12.   Dokumentasikan dalam catatan keperawatan 13.  cuci tangan

  

D.    MENGUKUR TEKANAN DARAH

Pengertian

Melakukan pngukuran tekanan darah (hasil dari curah jantung dan tahanan pembuluh perifer) dengan menggunakan sfigmanometer.

Tujuan 

Mengetahui keadaan hemodinamik klien dan keadaan kesehatan secara menyeluruh

Dilakukan pada

·        Seriap klien yang baru di rawat

·        Setiap klien secara rutin

·        Klien sesuai kebutuhan

Persiapan alat

v\:* {behavior:url(#default#VML);}
o\:* {behavior:url(#default#VML);}
w\:* {behavior:url(#default#VML);}
.shape {behavior:url(#default#VML);}

Normal
0

false
false
false

MicrosoftInternetExplorer4

/* Style Definitions */
table.MsoNormalTable
{mso-style-name:”Table Normal”;
mso-tstyle-rowband-size:0;
mso-tstyle-colband-size:0;
mso-style-noshow:yes;
mso-style-parent:””;
mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;
mso-para-margin:0cm;
mso-para-margin-bottom:.0001pt;
mso-pagination:widow-orphan;
font-size:10.0pt;
font-family:”Times New Roman”;
mso-ansi-language:#0400;
mso-fareast-language:#0400;
mso-bidi-language:#0400;}

1.      Bawa alah ke dekat klien

2.      Jelaskan tindakan yang di lakukan dan tujuanya

3.      Cuci tangan

Menghilangkan mikroorganisme untuk  menghindari penyebaran mikroorganisme terhadap klien

4.      Atur posisi klien : duduk atau berbaring dengan nyaman, lengan disokongkan setinggi jantung, dan telapak tangan menghadap ke atas.

Pengatursn posisi dapat memudahkan penempatan manset. Posisi lengan di atas jantung akan menyebabkan hasil pngukuran rendah yang salah

5.      Buka pakaian yang menutupi lengan atas.

Memastikan ketepatan letak manset,

6.      Palpasi arteri brahialis dan tempatkan manset 2,5cm di atas sisi denyut arteri Brahialis.

Stetoscop akan diletakan di atas arteri tanpa menyentuh manset,

7.      Pusatkan anak panah yang tertera pada manset ke arteri brahialis dan lingkarkan manset pada lengan atas secara rapid an tidak ketat.

8.      Pastikan manometer terletak setinggi titik pandang mata dan perawat berdiri tidak lebih dari satu meter jauhnya.

Mencegah ketidaktepatan pembacaan air raksa/ jarum,

9.      Palpasi arteri brahialis sambil memompa manset sampai tekanan 30mm/hg di atas titik hilangnya denyut arteri. Perlahan kempiskan manset perhatikan sampai denyut teraba (sistolik Palpasi ).

Mengidentifikasi perkiraan tekanan sistolik dan menentukan titik pengembangan maksimal untuk pembacaan akurat. Mencegah kesejangan auskultasi,

10.  Kempeskan manset sepenuhnya dan tunggu sampai 30 detik.

Mencegah kongesti vena dan hasil pengukuran tinggi yang tidak akurat.

11.  Tempatkan bagian telinga stetoscop pada telinga pemeriksa.

Bagian telinga stetoscop seharusnya mengikuti sudut liang telinga pemeriksa untuk mempermudah pendengaran,

12.  Cari kembali arteri brahialis dan tempatkan diafragma stetoscop di atasnya.

Penempatan stetoscop memastikan penerimaan bunyi optimal, bunyi yang samar dapat mengakibatkan pengukuran yang salah.

13.  Tutup kantong tekanan searah putaran jarum jam sampai kencang.

Mencegah kebocoran saat mengembang,

14.  Pompa manset sampai tekanan udara 30mmhg di atas palpasi sistolik klien.

Memastikan ketepatan sistolik,

15.  Buka katup secara perlahan hingga memungkinkan air raksa /jarum turun rata-rata 2-3mmhg per detik.

Penurunan air raksa yang terlalu cepat atau terlalu lamban dapat menyebabkan pembacaan hasil pengukuran yang salah.

16.  Perhatikan titik pada manometer saat bunyi pertama jelas terdengar.

Bunyi korotkoff pertama menandakan tekanan sistolik.

17.  Lanjutkan membuka katup secara pertahap dan perhatikan titik hilangnya bunyi.

Bunyi korotkoff ke empat sebagai tekanan diastolic pada orang dewasa,

18.  Kempiskan manset dengan cepat dan total.

Pengembangan terus menerus menyebabkan oklusi dan matiras serta kesemutan pada lengan klien,

19.  Jika prosedur di ulang tunggu 30 detik.

Mencegah kongesti vena dan pembacaan tinggi yang salah,

20.  Buka manset dan lipat serta simpan dengan baik.

Pemeliharaan yang tepat terhadap alat mempengarui keakuratan instrument,

21.  Tutup lengan atas dan bantu klien ke posisi yang di inginkan.

Mepertahankan kenyamanan klien,

22.  Desinfeksi bagian telinga ( ear piece ) stetoscop dan bagian diafragma stetoscop dengan kapas alcohol.

Mengontrol penyebaran mikroorganisme bila perawat saling bergantian menggunakan stetoscop,

23.  Informasikan hasil kepada klien.

Mengingatkan partisipasi dalam keperawatan,

24.  Mencuci tangan.

25.  Dokumentasikan hasiltindakan pada catatan perawatan.

Pencatan tandavital dengan segera,

E.     MENGHITUNG NADI

PENGERTIAN

Pengertian  frekwensi denyut nadi ( loncatan aliran darah yang dapat teraba pada berbagai titik tubuh ) melalui perabaan pada nadi.

TUJUAN

·         Mengetahui jumlah denyut nadi dalam satu menit.

·         Mengetahui keadaan umum klien.

·        Mengetahui integtritas system cardiovaskuler.

·         Mengikuti perjalanan penyakit.

DILAKUKAN

·        Pada klien yang baru masuk untuk dirawat.

·        Secara rutin pada klien yang sedang dirawat.

·        Sewaktu-waktu sesuai dengan kebutuhan klien.

PERSIAPAN ALAT

·        Arloji tangan dengan jarum detik layar digital/ polsteller/ hp

·        Buku catatan dan alat tulis.

PROSEDUR PELAKSANAAN

1.      Tempatkan alat di dekat klien.

2.      Jelaskan tindakan yang akan di lakukan beserta tujuannya.

3.      Cuci tangan.

4.      Bantu klien untuk posisi telentang / duduk.

·        Jika telentang, letakan tangan menyilang di dada bawahnya dengan pergelangan terbuka dan telapak tangan kebawah.

·        JIka duduk, tekuk sikunya 90⁰  dan sanggah lengan bawahnya di atas kursi atau tangan pemeriksa.  Julurkan pergelangan  dengan telapak tangan ke bawah.

Posisi yang tepat akan memanjakan arteri radial sehingga dapat di palpasi dengan baik.

5.      Tempatkan dua atau tiga jari tangan pemeriksa di atas lekukan radial searahibu jari, sisi dalam pergelangan tangan klien.

Ujung jari adalah bagian indra peraba yang sensitive. Jangan memalpasi dengan ibu jari karena anda akan merasakan denyut nadi anda sendiri,

6.      Berikan tekanan ringan di atas radius, abaikan denyutan awal kemudian rilekskan tekanan sehingga denyutan mudah di palpasi.

Nadi lebih akurat di kaji dengan tekanan sedang, penekanan yang terlalu kuat akan menghambat nadi dan mengganggu aliran darah.

7.      Saat denyutan teratur, mulai mulai menghitung frekwensi denyut, dengan menggunakan jam tangan  berjarum detik.

Frekwensi di tentukan secara akurat setelah perawat yakin bawa denyut nadi dapt di palpasi.

8.      Jika denyut teratur, hitung selama 30 detik dan kalikan hasilnya dengan 2.

Frekwensi yang  tinggi paling akurat diperiksa dalam 30 detik,

9.      Jika denyut tidak teratur dan pada klien yang baru pertama kali di lakukan pemeriksaan, hitung selama satu menit penuh.

Memstikan ketepatan dalam penghitungan,

10.  Kaji kekuatan,irama dan serta kesetaraan denyut.

Memberikan pengkajian lengkap serta karakter denyut,

11.  Bantu klien ke posisi yang nyaman.

12.  Cuci tangan.

13.  Dokumentasikan pada catatan perawatan.

Mencatat tanda vitaldengan segera,

           

F.      MENGHITUNG PERNAPASAN

            PENGERTIAN

            Menghitung jumlah pernapasan ( inspirasi yang di ikuti ekspirasi ) dalam satu

menit.

            TUJUAN

·        Mengetahui keadaan umum klien.

·        Mengetahui jumlah pernpasan dalam satu menit.

·        Membantu menegakan diagnosis.

DILAKUKAN

1.      Pada klien yang baru masuk untuk dirawat

2.      Secara rutin pada pasien yang sedang di rawat.

3.      Sewaktu-waktu sesuai dengan kebutuhan.

PERSIAPAN ALAT

·        Arloji tangan dengan jarum detik atau layar digital atau polsteller/hp.

·        Buku catatan dan alat tulis.

PROSEDUR PELAKSANAN

1.      Tempatkan alat di samping klien.

2.      Cuci tangan.

3.      Letakan lengan klien pada posisi rileks menyilang abdomen atau dada di bagian bawahnya, atau tempatkan tangan pemeriksa langsung pada abdomen atas klien.

Posisi ini di lakukan pada saat pengkajian nadi. Tangan anda dan tangan klien naik dan turun bersamaan selama siklus pernapasan. Pengukuran pernapasan setelah pengkajian nadi membuat pengukuran tidak mencolok,

4.      Opservasi siklus pernapasan lengkap ( sekali inspirasi dan sekali ekspirasi )

Menjamin bahwa hitungan akan dimulai pada siklus pernapasan normal,

5.      Setelah siklus observasi, lihat pada jarum detik jarum tangan dan hitung frekwensinya.

Waktu di mulai dengan hitungan satu,

6.      JIka irama teratur,hitung respirasi selama 30 detik dan kalian dua.

7.      Jika pernapasan tidak teratur, hitung satu menit penuh.

8.      Saat menghitung, catat kedalam pernapasan.

9.      Cuci tangan

10.  Dokumentasikan segera.